本文作者:黄子荣、高翼,题图来自:视觉中国


2016年10月23日,中山大学第一附属医院东院的儿科急诊突然宣布下半夜停诊,开诊时间由24小时,调整为7:50~23:00——原因是21名医生中有4名被诊金300元起跳的民营医院以三倍高薪挖走,而且不用上夜班。


儿科医生从公立医院“出逃”并不是新鲜事。实际上,早在2016年8月医米调研发布的《儿科医生工作现状》报告显示,76%参与者的税前月收入在5000元以下,约6成儿科医生的同事跳槽到其他医疗机构。


面对如此窘境,广东省政府迫不得已作出了应对——从2017年上半年开始,广东对 6岁以下儿童相关医疗服务项目价格全面提高30%。


但尽管如此,公立医院儿科一号难求的局面并没有改善,不少父母看病仍然只能选择天价的民营医院。


公立医院排长队,民营医院高价位。中国的孩子看病为什么这么难?


一、停招17年的儿科学


2019年7月,美国儿科学会官方学术期刊 Pediatrics( 《儿科学》)刊登了由上海新华医院院长孙锟团队牵头完成的一项研究结果,调查显示,我国有 135 524 名儿科医生,对应的是每万名儿童只有4名儿科医生,不到美国的四分之一。


一方面是儿科医生的大面积缺人,而另一方面却是一个尴尬的事实:在过去的近二十年,我国没有培养出任何儿科专业毕业的本科生[1]


20世纪末,当时公立医院医生的待遇还比较寒酸,各个科室之间差距不大。


1998年,教育部和卫生部以“专业划分过细,范围过窄”为由,在《普通高等学校本科专业目录》中删除儿科医学专业,以临床医学专业大类招生。


当时的业内人士和专家认为:既然临床医学专业学生毕业后可以选择去内科、外科,那儿科也不例外,可以交由临床医学毕业生自行选择,没必要多此一举。


该想法的出发点没有问题,医学本身是一个系统性科学,毕竟人体内的循环是不分老少的。


但是,随着近年来国内民众对健康需求扩大带来医生待遇的提升,不同科室对医学人才的吸引力开始拉开差距。在自由选择的情况,儿科最终陷入了无人问津的窘境。


儿科医生抱怨自己身心俱疲。每日面对就诊配合能力很低、病况描述不清的孩子,对病情的判断只能依靠医生的内在经验和孩子的外部表象,需花费更多的时间、精力来判断。


孩子只能通过哭闹与外界对话,身体具体状况完全由父母主观判断,儿童患者的这种特殊性令儿科医生有着更加不确定的就诊过程,这意味着儿科中的医患矛盾要比其他科室多得多。


加之小儿病种有着发病急、变化快的特点,由于个体差异、未知领域的客观存在,误判的风险和误诊的压力无形中加大。因此,哪怕是接诊相同的人数,儿科医生也需要承担更大的工作压力。


2018年1月8日,天津海河医院的一张“儿科停诊通知”被热传。当时这家医院儿科有3名医生,其中王医生因患病住院治疗;还在哺乳期的刘医生自愿放弃哺乳时间坚守岗位,却患上了乳腺炎,高烧39度不退;感冒的谢医生把家人都传染了,孩子目前已入院。由于儿科医生因超负荷工作均已出现状况,儿科不得不停诊。



“入职即劳模”,对于当今更为看重家庭和身体健康的新青年而言,无疑是一种严重的劝退。


而总量不足、分布失衡的儿科现实,会加重儿科医生的工作负担,这又会进一步诱发医患矛盾、加大儿科医生的职业风险,导致儿科医生在学术和事业上的发展受到影响,职业上升空间有限。


据秦一帆[2]等对安徽某医学院医学生就业意愿的调查,每年毕业的医学生中明确拒绝成为儿科医生的占 57. 55%。大多数医学生尚未毕业就表现出了对从事儿科的明确抗拒,而剩下的学生往往也在了解现实后远离了儿科。


2016年在社会各界的呼吁下,儿科作为一门本科专业课程才终于恢复招生。但是断层17年的儿科人才培养,短时间内并不是仅靠恢复招生就能补救的。


二、待遇体系和药品供应之痛


儿科一方面是极度缺人,另一方面却是难以启齿的低待遇。公立医在提升儿科医生的收入这件事上,做的实在不够。


据孙锟团队的调查,儿科医生的工作量平均是非儿科医生的1.68倍,而儿科医生的收入只占非儿科医生的46%。钱少事多压力大,这是儿科医生目前最真实的写照。


没有钱,自然就吸引不到人才,也留不住人才。


据《中国儿科资源现状白皮书》的信息显示,最近3年,中国儿科医师流失人数为14310人,占比10.7%。其中,35岁以下医师流失率为14.6%,占所有年龄段医师流失的55%。


为什么儿科医生收入这么低?


这是目前中国公立医院科室以绩效定工资的待遇体系决定的。


正常的收入体系应该以基本工资为主,以绩效工资为辅,但中国的公立医院绩效工资与科室收入有关,这就导致效益不佳的科室只能拿到较低的工资。


由于目前“以药养医”的体系仍未完全破除,医院收益仍然以用药收入与检查费用为主,再加上医药商业贿赂的普遍存在,能开多少药和检查决定了一个科室的收入情况。


而由于儿童患者的特殊性,儿科用药少、检查少、使用器械少,在任何一家公立医院儿科的收益都是倒数甚至垫底水平。


根据医学界2019年的调查,儿科收入与主流的内外科有巨大差距,而且成本收益率只有近乎垫底的-14%。在这种情况下,儿科医生的收入对比起作为主要收入来源的内外科,又或者是金牛一般的放疗科,自然有着巨大差距。



一般医生的收入和职称有关。但儿科医生除了有直接的工资收入差距,还面临着职称晋升的艰难。


目前我国的医生职称晋升体系中,科研是其中最为重要的一环之一。但是儿科领域较窄,不容易找到科研课题,而且沉重的工作量儿科医生一般忙于临床,没有时间和精力做科研,发表高水平的论文难上加难。晋升之路一团迷雾,严重阻碍了医学人才向儿科方向发展。


除了人和钱,想要治疗得好还需要医药技术的支持。而中国的儿童用药市场仍然基本处于空白状态。


儿童身体正处于发育阶段,各器官发育未成熟,生理结构与成人有很大区别。现有的可供儿童使用的药品品种、剂型及规格极少,其有效性与安全性存在不确定性。研究显示,中国3500多种药品制剂中,儿童专用剂型仅占1.7%。


究其原因,还是因为我国儿童用药临床试验举步维艰。


一方面临床试验受试儿童基本招不到人,家长通常都不愿意让孩子接受疗效和安全性未确定的临床试验,再加上目前孩子升学压力大、学习紧张,而临床试验需要进行繁琐的医学随访,令家长对临床试验避而远之;


另一方面,医院对儿童药物临床试验也往往采取消极态度,不愿意承担儿童临床试验的风险和成本。在缺少临床试验结果的情况下,儿童专用药物自然基本不见踪影,替代药物用轻了疗效不够,用重了则有高发的副反应。


临床试验难做,药企也不愿意投入。这一结果带来的就是儿童专用药极度缺乏,医生在临床上能选择的实在有限,全靠有安全性、无疗效的“中国式神药”来承担这一需求。儿童患者救治难度再次上升一个台阶。


近期,国家药审中心虽然发布了一系列鼓励儿科用药审批的利好政策,但拒绝让儿童做实验是一个历史性的问题,单靠某一方很难推动。


三、用脚投票的患者


在推动“儿科医生越来越少”这一点上,广大中国家长们也起到了很大作用。


中国医患纠纷历来不是新鲜事,但其中对儿科医生伤害最大的要数2016年轰动全国的“莱芜暴力伤医案”。


2016年1月,陈建利妻子在莱阳莱钢医院诞下一女,但两天后便因新生儿败血症、肺炎综合征等先天性疾病而夭亡。陈建利经过半年和医院调解无果,于当年10月3日持刀将儿科主治大夫李宝华砍击十三刀,致其重度颅脑损伤死亡。


砍医事件六天后,当地政府发放给陈建利家人五万抚恤金。这无疑是在本就严峻的儿科医生现状上继续添伤痕。虽然今年6月份,陈建利的死刑正式执行,但这个事件仍是阻挡无数医生选择儿科的一道坎。


自我国实行计划生育政策以来,大多中国家庭呈现为“4+2+1”模式,一个儿童患者后边站着6个家长,唯一的独生孩子成为全家的重中之重。


患儿家长对儿科医疗效果的期望值极高,往往存在过度治疗或不愿用药的极端情况。而小孩病情稍有变化,家长马上就会丧失理性情绪爆发,轻则抱怨辱骂,重则殴打甚至杀害医生。


而部分媒体对医学知识不熟悉,强行发表不符事实的言论,为医患矛盾激化起了推波助澜的作用。一些媒体为了提高点击率获取利益,更是不择手段片面报道以夸大医患冲突,导致医生承担的安全风险进一步提高。


我国群众向来都实事求是用脚投票,在90年代医疗乱象红包肆虐的时候,群众们一边骂医疗黑暗一边劝孩子去当医生收红包;在打医伤医事件频发的时候,群众们又一边同情医生一边阻拦子女考医学院。


中国在规模化培养人才上有很多可以参考的经验,21世纪后首富榜经常被IT大佬占据就是一个最好的教案,高待遇不断刺激互联网的人才供给,反过来引领IT各产业链的全面发展。


但在上述局面下,中国的儿科领域最终陷入了“儿科医生缺编——儿童看病难——医患纠纷多——医生不愿留儿科——儿科医生更少”的恶性循环。


四、雪上加霜:二孩政策带来的变化


二孩政策放开后,受限于民众生育意愿,2019年新生儿同比减少58万人再创新低,部分专家担心的“二孩政策令儿童数量上升导致儿科负担增加”,似乎并没有出现。


但是,二孩政策依然以另外一种方式,为本已困难的儿科运作再加上了一根稻草。


据国家卫健委的统计,二孩及以上孩次占比从2018年的50%左右,上升至2019年的59.5%。在新生儿数量没有太大变化情况下,意味着未来几年儿童群体中,二孩及以上孩次的比例将会提高。


二孩的母亲生育年龄普遍较大,而随着女性年龄的增长,卵子受环境和污染的影响就会越多,卵细胞质量下降,容易发生卵子染色体异常,从而生育畸形儿[3]


湖南省妇幼保健院医学遗传科副主任贾政军表示,35岁以上的高龄孕妇,出现出生缺陷儿的概率比普通孕妇增加2~4倍。


大龄产妇的增加,意味着为儿科医护人员带来较大负担的缺陷儿和新生儿重症病例很有可能随之大幅上升。


这根稻草会不会压垮骆驼,谁也不知道。


五、结语


北京清华长庚医院在2014年11月开业,每年都在招聘儿科医生,学历要求仅为研究生,但每年预定的招聘名额都从未招满过。


“招聘结果非常不理想,儿科医生太少了,去年一个也没有招到,轮空了。”北京清华长庚医院儿科副主任晁爽在去年的采访中告诉记者[4],“我们只能降低要求,希望招聘到更多儿科医生,而且专业硕士已经能够满足儿科临床需要了。”



4年多来,科里最多有过10名医生,现在有9名医生。但就科室当前的情况,晁爽表示,理想的人员配置还需要再翻一番,如果再开普儿病房,还要再多10名左右医生。


一年过去了,截止笔者发稿为止,清华长庚医院的招聘系统无论是热招职位还是长招职位,上面的三个儿科岗位一直没有变过。



中国的孩子想要在未来依然能以平价看上病,任重而道远。


参考文献:

1. 多腿走路,让儿科医生“提质增速”,孟莛,中国卫生人才

2. “儿科医生荒”背景下某医学院学生儿科从业意愿调查及影响因素研究,秦一帆

3. 人才流失 有科室停诊 “儿科医生荒”调查,中国经营报

4. 上海某医院儿科专业技术队伍压力状况分析,高深甚,陶永琳

5. 每30秒就有一个缺陷儿出生,王方方

6. 三甲医院儿科又停诊了,中国儿科医生究竟有多缺?中国医疗保险杂志


本文来自微信公众号:远川商业评论(ID:ycsypl),作者:黄子荣、高翼


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